Ważne

Nasz adres:
Warszawa, ul. Nalewki 5

Zapraszamy na najbliższe
warsztaty, informacje na:

Jesteśmy na Facebooku

Kontrowersje wokół TSH

2. Tyreologia oparta na wartościach referencyjnych dla TSH i T4

Niedoczynność tarczycyoznacza, iż wpływ hormonów tarczycy na jedną bądź więcej tkanek lub narządów w organizmie człowieka jest niewystarczający. Niestety, ta nieścisłość w nazewnictwie błędnie sugeruje, iż niedoczynność tarczycy powodują zawsze problemy z gruczołem tarczowym. Sprawia ona, że nie są brane pod uwagę problemy z hormonami tarczycy. Ten błędny pogląd utwierdza w przekonaniu, iż wystarczy zbadać poziom TSH by stwierdzić czy występuje niedobór hormonów tarczycy. Hormon tyreotropowy wydzielany jest przez przysadkę, która jest kontrolowana przez podwzgórze będące częścią mózgu i wchodzące w interakcje z innymi jego częściami. TSH nie jest hormonem tarczycy, a jedynie stymuluje gruczoł tarczowy do nasilenia produkcji hormonów tarczycy. Jeżeli gruczoł nie pracuje, to nie może on wydzielać hormonów. W takim przypadku poziom tyreotropiny w osoczu będzie wzrastał w celu spowodowania zwiększenia produkcji hormonów. Znane są przypadki wtórnej i trzeciorzędowej niedoczynności tarczycy, w których niedobór TSH spowodowany jest chorobami układu podwzgórzowo-przysadkowego. Tak, więc jeżeli poziom stężenia TSH jest normalny u pacjenta z objawami zaburzeń czynności tarczycy „w razie wątpliwości” w publikacjach zaleca się zbadanie poziomu hormonu tarczycy – wolnej T4. Rzadko brana jest pod uwagę oporność na hormony tarczycy, którą mogą powodować różne znane i nieznane mechanizmy.

Aktualnie panujący paradygmat można najlepiej określić, jako tyreologię opartą na wartościach referencyjnych poziomu stężenia TSH i T4. Opiera się on na wymienionych powyżej założeniach oraz na poniższych powiązanych ze sobą i potwierdzających się wzajemnie doktrynach:

  1. Endokrynologia oparta na wartościach referencyjnych: Laboratoryjne zakresy wartości referencyjnych (ZWR) zawarte w przedziale pomiędzy dwoma odchyleniami standardowymi od średniej dla badanej populacji (95% badanych osób) określają optymalne poziomy hormonów i mogą być wykorzystywane zarówno do rozpoznania jak i leczenia chorób.
  2. Tyreologia oparta na poziomie TSH: Wynik TSH w dowolnym miejscu ZWR dla całej populacji leczonych i nieleczonych pacjentów oznacza optymalny poziom hormonów tarczycy i związanych z tym skutków dla organizmu, zarówno u osób poddanych i niepoddanych leczeniu (za wyjątkiem rzadkich "oczywistych" przypadków uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego).
  3. Tyreologia oparta na poziomach wolnej T4: Organizm zawsze konwertuje T4 do T3 w ilości pokrywającej jedynie bieżące potrzeby we wszystkich tkankach. Dlatego też wartości referencyjne wolnej T4 stanowią odniesienie mające zastosowanie w diagnostyce i leczeniu, zaś do substytucji hormonalnej potrzebna jest jedynie lewotyroksyna.

Skutkiem tych założeń jest poniższa laboratoryjna nomenklatura odnosząca się do wartości referencyjnych:

  1. Pierwotna niedoczynność tarczycy: poziom stężenia fT4 poniżej ZWR w połączeniu z poziomem stężenia TSH powyżej ZWR,
  2. Wtórna lub trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy: poziom stężenia fT4 poniżej ZWR w połączeniu z poziomem stężenia TSH poniżej ZWR,
  3. Subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy: poziom stężenia fT4 w ZWR w połączeniu z poziomem stężenia TSH powyżej ZWR,
  4. Pierwotna nadczynność tarczycy: poziom stężenia fT4 powyżej ZWR w połączeniu z poziomem stężenia TSH poniżej ZWR,
  5. Wtórna lub trzeciorzędowa nadczynność tarczycy: poziom stężenia fT4 powyżej ZWR w połączeniu z poziomem stężenia TSH powyżej ZWR,
  6. Subkliniczna (utajona) nadczynność tarczycy: poziom stężenia fT4 w ZWR w połączeniu z poziomem stężenia TSH poniżej ZWR.

Niedoczynność tarczycy w tym schemacie zdefiniowana została, jako obniżony poziom stężenia wolnej T4 w odniesieniu do wartości referencyjnych. Stworzono dwie nowe „diagnozy”: „subkliniczną niedoczynność tarczycy” oraz „subkliniczną nadczynność tarczycy”. Nazwy te wprowadzają w błąd, ponieważ kryteria kliniczne nie mają w nich zastosowania. Żadna z tych pseudodiagnoz nie określa czy „normalny” poziom stężenia fT4 jest bliższy maksymalnej czy minimalnej wartości zakresu referencyjnego, a przecież każdy z tych wariantów niesie ze sobą diametralnie różne skutki. Jest zatem łatwo zrozumieć, dlaczego wyniki badań nad konsekwencjami tych "subklinicznych" klasyfikacji i ich leczenia są sprzeczne i stworzyły dużo zamieszania. Co ciekawe, w schemacie tym poziom stężenia aktywnego hormonu tarczycy fT3 nie jest uważany za istotny.

3. Nieoficjalne i oficjalne wytyczne

              Jaki jest rezultat tych arbitralnych założeń i otrzymanego w ten sposób laboratoryjnego algorytmu? Większość lekarzy w rozpoznaniu i leczeniu posługuje się tymi „praktycznymi zasadami”:

  1. Bez względu na objawy pacjenta, jeśli stężenie TSH i/lub poziom fT4 są „normalne” wyklucza się jakikolwiek rodzaj niedoczynności tarczycy.
  2. Niezależnie od objawów pacjenta stosowną metodą leczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy jest przyjmowanie raz dziennie terapii substytucyjnej składającej się wyłącznie z lewotyroksyny, która „normalizuje”, (czyli sprowadza do dowolnej wartości zawierającej się w laboratoryjnym zakresie referencyjnym) poziomy stężenia TSH i fT4.
  3. Niezależnie od objawów pacjenta stosowną metodą leczenia wtórnej i trzeciorzędowej niedoczynności tarczycy jest przywrócenie stężenia fT4 do poziomu zawierającego się w dowolnym miejscu laboratoryjnego ZWR.
  4. Bez względu na objawy pacjenta poziom stężenia TSH poniżej ZWR przy doustnym przyjmowaniu hormonu tarczycy wskazuje na nadczynność tarczycy (tyreotoksykozę) i wywołuje dokładnie takie same skutki chorobowe jak obniżony poziom stężenia TSH spowodowany nadmierną produkcją hormonów tarczycy niezależnie od rzeczywistego poziomu stężenia fT4 i fT3.

              Zasady te nigdy nie zostały potwierdzone klinicznie i były podważane w wielu badaniach. Stanowią one odejście tyreologii od rzeczywistości klinicznej. Laboratoryjny algorytm TSH-T4 pozwala na zdiagnozowanie jedynie niektórych poważnych chorób gruczołu tarczowego i układu podwzgórzowo-przysadkowego. W większości przypadków umożliwia tylko częściowe złagodzenie niedoczynność tarczycy. (Patrz poniżej).

              Co ciekawe, mankamenty tego algorytmu zostały dostrzeżone przez niektórych ekspertów a nawet w niektórych oficjalnych wytycznych, ale nie zostały podjęte żadne poważne kroki w kierunku jego zastąpienia. Niektórzy eksperci opowiedzieli się za obniżeniem górnej granicy ZWR TSH do poziomu zaobserwowanego w młodszych, dokładniej przebadanych populacjach. Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologów Klinicznych (AACE) obniżyło niedawno rekomendowaną wartość górnej granicy do 3,0mlU/L.[vii] Amerykańska Narodowa Akademia Biochemii Klinicznej (NACB) oraz niektórzy autorzy poparli ustalenie wartości górnej granicy na poziomie 2,5mlU/L.[viii],[ix] Zmiana ta na mało się przydała, ponieważ nadal polega się na niewłaściwym badaniu, czyli stężeniu TSH ignorując kryteria kliniczne i poziomy stężenia fT4 i fT3. Prowadzi to do hiperdiagnozy i niepotrzebnego leczenia osób z nieznacznie podwyższonym poziomem stężenia TSH, ale dobrymi poziomami stężenia fT4 i fT3 oraz hipodiagnozy i braku leczenia osób, u których wytwarzane są małe ilości TSH i dosyć niskimi poziomami stężenia fT4 i fT3...

Jeśli jesteś zainteresowany całym artykułem napisz na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript.

[i] Greenspan F. S., Rapoport B., Tests of thyroid function [w:] Basic and clinical endocrinology, praca zbiorowa pod red. F.S. Greenspan’a, Appleton & Lange, Prentice Hall International, Londyn, s. 211.

[ii] Marín-García J., Thyroid hormone and myocardial mitochondrial biogenesis, Vascular Pharmacology, marzec-kwiecień 2010, 52 (3-4), s. 120 - 131.

[iii] Psarra A. M., Solakidi S., Sekeris C.E., The mitochondrion as a primary site of action of steroid and thyroid hormones: presence and action of steroid and thyroid hormone receptors in mitochondria of animal cells, Molecular and Cellular Endocrinology Journal, 26 lutego 2006, 246 (1-2), s. 21 - 33.

[iv] Evered D., Hall R., Hypothyroidism, British Medical Journal, 29 stycznia 1972, 1 (5795), s. 290-293.

[v] Evered D., Young E. T., Ormston B. J., Menzies R., Smith P. A., Hall R., Treatment of Hypothyroidism: A Reappraisal of Thyroxine Therapy, British Medical Journal, 1973, 3, s. 131 - 134.

[vi] Fraser W. D., Biggart E. M., O'Reilly D. S., Gray H. W., McKillop J. H., Thomson J. A., Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement?, British Medical Journal  - Clinical Research Edition, 27 września 1986, 293 (6550), s. 808 - 810.

[vii] AACE Thyroid Task Force, AACE medical guidelines for clinical practice of the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism, Endocrine Practice, 2002, 8, s. 457 - 469.

[viii] Demers L. M., Spencer C.A., Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease, Clinical Endocrinology (Oxford), luty 2003, 58 (2), s. 138 - 140.

[ix] Wartofsky L., Dickey R. A., The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, wrzesień 2005, 90 (9), s. 5483 - 5488.

Kontakt i adres sklepu

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript.
Telefony kontaktowe:
+48 22 635 95 75;
+48 666 513 801;
+48 666 504 196;
Poradniki i badania
www.sklep.hashimoto.pl
Odbiór książek i badań,
w siedzibie ul. Nalewki 5
od poniedziałku do piątku
w godz. 12.00-15.00

Linki - audycja, artykuły
Gościmy

Odwiedza nas 26 gości oraz 0 użytkowników.