Kobieta w ciąży

Przez ostatnie trzy lata codziennie miałam okazję rozmawiać z osobami, które cierpią z powodu niedoczynności bądź nadczynności tarczycy i niejednokrotnie z powodu innej współistniejącej choroby immunologicznej. Swoje osobiste doświadczenia z chorobą Hashimoto mogłam wykorzystać w rozmowach z nimi. 

W rozmowach powtarzały się te same wątki. Zauważyłam pewne prawidłowości związane z przebiegiem choroby, sposobem jej diagnozowania i leczenia. Znamienne jest to, że choroba jest bagatelizowana zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Częstym zjawiskiem jest też stawianie diagnozy głównie na podstawie wyników badań z pominięciem bądź lekceważeniem objawów sygnalizowanych przez pacjenta.

Powierzchowność, niestaranność, nieskuteczność i bezduszność procedur i ludzi.

Stan taki sprawia, że pacjenci wędrują od lekarza do lekarza w poszukiwaniu pomocy. Niejednokrotnie trwa to latami. Brak prawidłowej diagnozy, zła dieta, rabunkowy tryb życia – odkładanie sprawy zdrowia na później – doprowadzają niejednokrotnie do zdrowotnego bankructwa. W rozmowach pojawiał się często temat zaburzeń menstruacyjnych, spadku libido i oczywiście temat główny – ciąża, a raczej problem z zajściem w nią. Kwestia ta nie zawsze była artykułowana wprost. To trudny, bolesny i delikatny temat. W poszukiwaniu przyczyn problemu często jest pomijany udział tarczycy w tym procesie, bo „wyniki tarczycowe są w normie", a to przecież m.in. ona stoi na straży prokreacji.

Hormony tarczycy to prawidłowy rozwój i prawidłowy metabolizm

Warto zweryfikować poglądy na temat norm, bowiem pacjenci chorują, mimo że mają wyniki w normie. Ilekroć słyszę o problemach z zajściem w ciążę, w pierwszej kolejności na myśl przychodzi mi tarczyca. Warto bacznie jej się przyjrzeć.

Choroby tarczycy są coraz powszechniejsze. Jest to cena, jaką człowiek płaci za postęp cywilizacyjny. Zanieczyszczone środowisko, drastyczne pogorszenie jakości produktów żywnościowych, pośpiech, ciągły stres – to w konsekwencji zaburzona praca organizmu. To utrata równowagi w sferze psychicznej, fizycznej i relacji społecznych. Wciąż zmieniające się warunki życia, mnogość różnorodnych bodźców stymulują procesy immunizacyjne. Jak zauważył prof. Julian Aleksandrowicz w swojej w książce „U progu medycyny jutra”: „Choroby cywilizacyjne są wyrazem reakcji adaptacyjnej organizmu na niedobór lub nadmiar określonych substancji biologicznie czynnych poza granice samoregulacji procesów biologicznych (homeostaza). Źródłem tych substancji biologicznie czynnych jest środowisko, które albo w sposób naturalny pozbawione jest określonych ich grup, albo też za ich brak odpowiedzialny jest sam człowiek niszczący biosferę czy też – równolegle – pozbawiający żywność w procesach technologicznych tych właśnie składników. Z kolei w środowisku, zwykle już wyłącznie z winy człowieka, znajdują się liczne grupy substancji szkodliwych dla zdrowia. Adaptacja poza granicę homeostazy może dotyczyć całego zespołu mechanizmów enzymatycznych, co daje w efekcie wydatne obniżenie tzw. bariery immunologicznej”. Zgodnie z tą definicją, choroby tarczycy również należy zaliczyć do chorób cywilizacyjnych wywołanych niedoborem mikroelementów (jodu, selenu, cynku, miedzi, manganu, chromu) i nadmiarem substancji zaburzających funkcjonowanie układu hormonalnego (ang. endocrine disruptors).

Tarczyca – nie można żyć bez jej hormonów

Tarczyca jest nieparzystym organem należącym do układu wydzielania wewnętrznego. Znajduje się w przednio-bocznej części szyi poniżej krtani, tuż pod skórą. Dzięki takiemu położeniu jej powiększenie można zauważyć gołym okiem i możliwe jest badanie palpacyjne. To z kolei umożliwia szybkie wykrycie nieprawidłowości. Na tylnej ścianie tarczycy znajdują się gruczoły przytarczyczne, czasami są one wtopione w jej miąższ. Jest ich od dwóch do ośmiu, są wielkości ziaren pieprzu i wytwarzają parathormon. Są odpowiedzialne za gospodarkę wapniowo-fosforanową organizmu.

Tarczyca produkuje trzy hormony, niezwykle ważne dla funkcjonowania ludzkiego organizmu: tyroksynę (fT4), trójjodotyroninę (fT3) i kalcytoninę (Ct). Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy zależy od jodu. Ludzki organizm nie potrafi go wytworzyć, dlatego musi być on dostarczany wraz z pożywieniem. Ta zależność od czynnika zewnętrznego wyróżnia tarczycę spośród innych gruczołów dokrewnych. Komórki tarczycy potrafią wychwytywać jod z krwi, zagęszczać go i magazynować. Aż 80 proc. tego pierwiastka z ogólnej ilości znajdującego się w organizmie jest gromadzone w tarczycy.

Choroba Hashimoto

Znanych jest blisko 40 chorób autoimmunizacyjnych, spośród nich najczęściej jest spotykane autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy typu hashimoto. Niedoczynność nią spowodowana jest powszechna i często niewykrywana.

Według najnowszych badań amerykańskich postać kliniczna tej choroby dotyczy 2 proc., a subkliniczna od 5 do 17 proc. dorosłej populacji USA. Już w 1976 roku dr Barnes metodą temperaturową oszacował liczbę chorych w USA na 40 proc. populacji. Tak duża rozbieżność wynika z różnic kryteriów przyjętych do oceny stanu zdrowia. Metody oznaczania hormonów – TSH, fT3, fT4 – są obarczone wieloma błędami i nie mogą być jedynym kryterium przy diagnozie i ustalaniu leczenia. Według europejskich danych blisko 10 proc. populacji choruje na niedoczynność tarczycy. W Polsce liczba ta jest podobna. Szczególną uwagę należy zwrócić na subkliniczną niedoczynność tarczycy (SNT), która w Polsce dotyczy 6-8 proc, kobiet. Jedna piąta kobiet niepłodnych cierpi na SNT, niesie to za sobą ryzyko przedwczesnych porodów i rzucawki. SNT utrudnia zajście w ciążę. Jeśli mimo to szczęśliwie do tego dojdzie, to należy zapewnić właściwe leczenie, aby udało się ciążę utrzymać.

Niedoczynność tarczycy typu Hashimoto jest chorobą ogólnoustrojową.

Choroba Hashimoto jest wciąż mało znana. Jest to choroba, która czasem latami niszczy organizm, stopniowo ogarniając całe ciało. Choć choroba potrafi zrujnować niejedno życie, to z większością pacjentów obchodzi się jednak tak łagodnie, że całymi latami pozostaje niezauważona, także przez samych chorych. Ze względu na swój indywidualny przebieg i nietypowe objawy często jest mylona przez lekarzy z innymi chorobami, takimi jak: reumatyzm, depresja czy w przypadku dzieci – z ADHD, a sami pacjenci są po prostu niejednokrotnie podejrzewani o hipochondrię.

Nierzadko Hashimoto współwystępuje z innymi chorobami, takimi jak: cukrzyca, schorzenia reumatyczne, celiakia, autoimmunizacyjne choroby wątroby, endometrioza, bielactwo nabyte czy łysienie plackowate, co dodatkowo utrudnia prawidłowe rozpoznanie choroby.

U kobiet chorujących na Hashimoto częściej dochodzi do poronień, ryzyko jego wystąpienia jest trzyipółkrotnie wyższe niż u zdrowych kobiet. Pacjentki z podwyższonym TSH, ale będącym jeszcze w zakresie referencyjnym, są bardziej zagrożone poronieniem. Dlatego planując ciążę, należy kontrolować poziom TSH, fT3, fT4. Poziom TSH powinien utrzymywać się w dolnej granicy zakresu referencyjnego (TSH < 1 mU/l), natomiast poziomy fT3 i fT4 w górnej granicy zakresu referencyjnego.

Hormony tarczycy współdziałają z estrogenami i progesteronem w utrzymaniu prawidłowej czynności macicy. Wpływają w sposób bezpośredni i pośredni i z tego powodu u kobiet z zaburzeniami czynności tarczycy pojawiają się zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia płodności, spadek libido. Zbyt wysokie lub zbyt niskie poziomy hormonów zaburzają cykl miesiączkowy, a przez to dojrzewanie i zagnieżdżanie się komórki jajowej. Szanse na zajście w ciążę wzrastają wraz z prawidłowym ustawieniem hormonów tarczycy.
Niebagatelną rolę odgrywa progesteron, jego wysoki poziom odpowiada za spadek libido. Obniżony zaś prowadzi do nieregularnych cykli miesiączkowych. Progesteron umożliwia przeżycie zapłodnionemu jaju. Chroni on również błonę śluzową macicy, w której zagnieżdża się zapłodnione jajo. Obniżenie stężenia progesteronu w czasie ciąży prowadzi do śmierci zarodka. Do powstania progesteronu niezbędny jest cynk i witamina B6. Jednak z powodu kryptopirolurii ilość obu tych substancji jest w organizmie niedostateczna, co potęguje niedobór progesteronu. Dominacja estrogenów jest zatem kwestią pierwszoplanową. Niedobór progesteronu doprowadza do takiej sytuacji także w trakcie ciąży.

Podwyższone wartości prolaktyny lub androgenów mogą również utrudnić zajście w ciążę, istotne jest zatem, aby również kontrolować ich poziomy. Często się zdarza, że poziom prolaktyny stabilizuje się po wyrównaniu hormonów tarczycy. Przy powtarzających się poronieniach konieczna jest opieka ginekologa z dużym doświadczeniem endokrynologicznym. Chorobie Hashimoto towarzyszy czasami zespół antyfosfolipidowy, dlatego też warto również oznaczyć poziom przeciwciał antyfosfolipidowych. Schorzenie to prowadzi do zwiększonej liczby poronień, a u matek – do zakrzepicy naczyniowej. Należy również wziąć pod uwagę jeszcze inne, niezbadane dotąd aspekty choroby autoimmunizacyjnej, które mogą być odpowiedzialne za nieco wyższą liczbę poronień.

Choroba Hashimoto nie wyklucza macierzyństwa. Planując ciążę, należy przede wszystkim zadbać o zdrową dietę i racjonalny tryb życia. Działania te zależą bezpośrednio od nas i mogą być wdrożone niemal od zaraz. Zdrowa i właściwa dieta to podstawa, ale też i warunek poprawy metabolizmu. Często wykluczenie z diety np. laktozy i glutenu w sposób znaczący poprawia ogólny stan organizmu. Warto skorzystać z pomocy dietetyka. W chorobach immunologicznych dieta jest szczególnie ważna. Jesteśmy tym, co jemy. Wdrożone leczenie hormonalne jest skuteczniejsze, kiedy organizm jest właściwie odżywiany. Każde leczenie powinno rozpoczynać się od opracowania i wdrożenia optymalnej diety. Namawiam do podjęcia takiej próby.

Konsultacja merytoryczna artykułu: lek. med. Marta Plebanek, specjalista chorób wewnętrznych

Artykuł powstał na podstawie książek:

A. Heufelder, L. Brakebusch, „Jak żyć z Hashimoto? Poradnik dla pacjenta”

J. Strienz, „Jak żyć z KPU – kryptopirolurią? Poradnik dla pacjenta”

..."Choroba Hashimoto a ciąża

Jeżeli poziom hormonów tarczycy jest w granicach normy, to rokowania na normalną ciążę i poród są obiecujące. Częstotliwość poronień u kobiet chorych na Hashimoto jest nieco podwyższona.
Jedno z ostatnich badań stwierdza 3, 5-krotnie wyższe ryzyko w porównaniu z kobietami zdrowymi.
Z badań tych wynika także, że kobiety z podniesionym, ale jeszcze w granicach normy TSH, są nieco bardziej zagrożone poronieniem.
Dlatego zaleca się, aby w czasie planowania ciąży poziom TSH utrzymywał się na niskim, normalnym poziomie.
Dodatkowo inne aspekty choroby autoimmunologicznej mogą być odpowiedzialne za nieco podniesioną liczbę poronień, lecz jest to na dzień dzisiejszy temat jeszcze nie do końca zbadany.
U noworodków, których matki chorują na Hashimoto, nie stwierdza się charakterystycznych dla tej choroby upośledzeń ani zwiększonej ich częstotliwości.
Przy powtarzających się poronieniach, konieczna jest opieka ginekologa z doświadczeniem endokrynologicznym. W takim wypadku powinien być zbadany poziom przeciwciał antyfosfolipidowych. To schorzenie współwystępuje czasem z chorobą Hashimoto i jest powodem zwiększonej ilości poronień, a u matek jest przyczyną powstawania zakrzepów w żyłach (zakrzepica).
Terapia nisko dozowanym kwasem acetylosalicylowym i kortyzonem pozwala często na normalne przebycie okresu ciąży.
Co muszę zrobić jeśli planuję ciążę?
Poziom hormonów tarczycy (FT3, FT4, TSH) powinien mieścić się w normie. Ich zbyt niski lub zbyt wysoki poziom zakłóca cykl jajeczkowania. Ich poziom bezpośrednio wpływa na wzrost i zagnieżdżenie się komórki jajowej. Szanse na zajście w ciążę wzrastają wraz z prawidłowym ustawieniem hormonów.
Wartość TSH, o ile jest to tylko możliwe, powinna znajdować się pomiędzy 0, 3 a 1, 0 mU/l.
Niższy poziom TSH podczas zażywania substytutów hormonów T3/T4 nie szkodzi dziecku, pod warunkiem, że poziom fT3 i fT4 mieści się w granicach normy.
Podwyższone wartości prolaktyny (hormonu odpowiedzialnego za produkcję mleka) lub androgenów (męskich hormonów) mogą utrudnić zajście w ciążę. Ciężarne, chore na chorobę Hashimoto, powinny znajdować się także pod opieką doświadczonego endokrynologa.
W trakcie ciąży powinien być badany, w regularnych odstępach czasu, poziom hormonów. Najczęściej
w trakcie ciąży nie dochodzi do większych problemów, a wręcz przeciwnie raczej do złagodzenia objawów choroby. Jest to spowodowane spadkiem obrony immunologicznej w trakcie ciąży. Po porodzie, wręcz przeciwnie, poprzez wzmożoną obronę immunologiczną może dojść do ponownego uaktywnienia się choroby Hashimoto..."